Instabilidade crônica complexa persistente do cotovelo (ICCPC): uma série de casos consecutiva e prospectiva e revisão da literatura recente

Drs. Mauricio Sgarbi e Carlos Andreoli

Chronic complex persistent elbow instability: a consecutive and prospective case series and review of recent literatiure

Giuseppe Giannicola e cols. J shoulder Elbow Surg (2020) 29, e103-e107

Em um país cheio de contrastes como o nosso, lesões traumáticas graves do cotovelo (tríade terrível e “monteggia-like” podem, em alguns centros, receber o tratamento de acordo com os melhores protocolos do mundo e infelizmente em outros, ter lesões não reconhecidas ou negligenciadas.

A dificuldade de acesso a implantes adequados em várias esferas do nosso sistema de saúde leva muitas vezes a estabilizações cirúrgicas não apropriadas e sujeitas à subluxações e luxações. No estudo aqui apresentado, tríades terríveis e fraturas complexas “monteggia – like” foram as principais causadoras das instabilidades crônicas.

Giannicola e cols. relataram uma série de casos de instabilidade crônica do cotovelo, associada com lesões ósseas. Segundo os autores, muitos estudos foram conduzidos nas últimas duas décadas sobre reconstrução ligamentar em pacientes com simples instabilidade crônica medial ou pósterolateral rotatória do cotovelo. Contudo, pouco foi publicado sobre instabilidades crônicas associadas com lesões ósseas.

De forma consecutiva, entre 2008 e 2015, 21 pacientes operados pelo mesmo cirurgião foram incluídos no estudo. Foram sequelas de todos os padrões de instabilidade aguda complexa do cotovelo, associada com fraturas, com mais de 6 semanas desde o trauma inicial, com documentação de subluxação ou luxação de alguma das 3 articulações do cotovelo.

Ao todo, foram 13 tríades terríveis, 6 “monteggia like”, uma diáfise do úmero associada com luxação e uma fratura da cabeça do rádio com luxação.

Desenvolveram um algoritmo de tratamento que inclui avaliação clínica, radiológica e tomográfica, e basicamente foram encontradas dois tipos de ICCPC: 1) cotovelo reduzido que subluxa ou luxa quando submetidos ao stress fisiológico, 2) lesão complexa que permanece subluxada ou luxada.

A principal característica do algoritmo desenvolvido foi que a avaliação por imagens, a idade, demanda funcional e o estado da superfície articular nortearam as primeiras decisões. Caso decidida a intervenção, os casos com grave osteoartrose e deformidade da articulação ulno-umeral foram submetidos à prótese total, artrodese ou artroplastia de interposição com reconstrução ligamentar (essa nos pacientes jovens).

Nos casos de leve osteoartrese ou com articulação preservada, o padrão inicial de fratura – luxação foi o guia para o tratamento como a seguir:

1. Coronoide: fixação interna ou reconstrução com enxerto (osteocondral de arco costal, cabeça do rádio ou crista ilíaca), especialmente os tipos II e III.
2. Cabeça do rádio: fixação interna ou artroplastia. Em casos de uma recorrente subluxação ou com uma “migração” para posterior: capitelectomia com artroplastia de interposição (ancôneo)
3. Ulna – ostetomia corretiva e tratamento de pseudartrose
4. Ligamentos colaterais – retensionamento ou reconstrução com enxertia
5. Rigidez- desbridamento com liberação por colunas e desbridamento do nervo ulnar

Os casos que foram diagnosticados com as maiores degenerações articulares foram as de tríade terrível em comparação com os “monteggia like”.

Ocorreram quase ¼ de complicações relacionados aos procedimentos de reconstrução da ICCPC, o que demonstra claramente a gravidade e a dificuldade frente a esses casos complexos. O intervalo de tempo entre e a fratura e a cirurgia reconstrutiva afetou significativamente os resultados.

Na revisão de literatura, as maiores controvérsias encontradas foram sobre o uso de fixadores articulados, a reconstrução ou enxerto de coronoide, se a cabeça do rádio deve ser excisada, reconstruída ou substituída e as necessidades ou não de retensionamento ligamentar.

Também, segundo a literatura descrita no artigo, os tempos cirúrgicos mais importantes na reconstrução da instabilidade foram: retirada de tecidos cicatriciais peri e intraarticulares, liberação das principais unidades musculares: bíceps e tríceps, e isolamento dos complexos ligamentares para obter uma redução articular concêntrica.